LAS DPOs Y LA EXCELENCIA

Vuelvo a publicar este artículo publicado hace años porque parece que, por fin, empieza a haber una "masa crítica" dentro de la profesión médica en contra de las DPOs, aunque, todo hay que decirlo, con moderados conocimientos sobre el tema. 

LAS DPOs Y LA EXCELENCIA (Luis-D. Capacete Novo)

El próximo 25 de septiembre, hará 20 años que se presentó al congreso de los diputados el informe Abril sobre el sistema nacional de salud en el que participaron 150 expertos y que fue un producto más del victorioso empuje de la ideología neoconservadora de los años 80 con Reagan y Thatcher al frente de sus neo-cons. En él se hacían una serie de propuestas que pretendían introducir mecanismos de gestión propios, hasta entonces, de empresas privadas –la llamada Nueva Gestión- en el sistema sanitario público: separar la financiación de la provisión de servicios, creación de un mercado interno de proveedores y competencia entre los mismos, etc. es decir, se abría la puerta a la consideración de la salud como mercancía. (ⁱ) El Servei Català de la Salut fue uno de los primeros en introducir elementos de ese informe.

En Catalunya, hace casi una década (en el 2002 si no recuerdo mal) se dio visibilidad a lo que al año siguiente se empezaría a aplicar a los profesionales de la salud: el sistema de dirección por objetivos (DPO), tras una sorprendente reunión en Les Termes de Montbrió que sirvió para dar la imagen de consenso, se redondeó el plan de aplicación de ese instrumento del modelo de gestión que se ha dado en llamar “management”, a la vez que se disminuían de forma sustancial las pagas extraordinarias con lo que, para mantener el poder adquisitivo del años anterior, en el 2003 se debían cobrar los objetivos, no es baladí recordar que eso ocurría a la vez que el entonces ministro de la Función Pública, sr. Sevilla, anunciaba el crecimiento progresivo de las pagas extraordinarias del resto de funcionarios hasta llegar a ser el 100% de la paga ordinaria. Ese modelo de dirección está vinculado a una transformación organizativa que acaba trascendiendo el sistema productivo e impregna todo, el propio Estado y sus instituciones, la sociedad y al mismo individuo en su psique.

La mayoría de los profesionales estamos, pues, afectados por esas DPOs y en no pocas ocasiones con una relación de alta tensión con las mismas, pero pocos se preguntan qué son, a qué obedecen y qué sentido tienen, cosa que extrañaría al que no conozca la tradicional apatía de los profesionales sanitarios por estos temas aunque les afecte tan directamente, más aún cuando ese método nunca ha demostrado una eficacia solvente a la hora de mejorar la calidad del servicio y mucho menos su tan cacareada eficiencia.(ⁱⁱ)

En este artículo intentaré aportar algo de información respecto a lo que creo que es el verdadero sentido de la DPO y de otro elemento muy querido para el “management”, el de la excelencia.

¿Qué sabemos? Después de casi 20 años de aplicación de DPOs deberíamos tener un buen corpus de información sobre un modelo de gestión como el “management” cuyos postulados se caracterizan, entre otras cosas, por una exhortación compulsiva de la evaluación, la eficiencia y la búsqueda continua de la calidad y la excelencia. Pues parece ser que no es así, según el excelente trabajo de S. Peiró y A.García- Altésⁱⁱⁱ en el que se resumen las evidencias empíricas de mayor interés para este tema, parece que los señores gestores no han estado muy diligentes a la hora de evaluar las medidas que han tomado y han afectado a numerosos profesionales y posiblemente a la calidad del servicio, o tal vez sí y las han obviado, el caso es que de su investigación se desprende que:

a.- la efectividad de esos sistemas para mejorar la calidad de la atención está poco establecida ya que los trabajos estudiados tienen una validez externa muy limitada          b.- los autores del estudio resumen la literatura médica revisada como de baja calidad metodológica, con resultados inconsistentes y contradictorios en cuanto a su impacto en la mejora de la calidad

c.- en cuanto a su coste efectividad, simplemente, no hay estudios.

En dicho artículo también se mencionan los riesgos del sistema que todos podemos reconocer:

1.- orientación a la reducción de la infrautilización por el que algunos indicadores tienden a corregir la subutilización de ciertas medidas con el riesgo de producir una sobreutilización de las mismas, p.ej.: aumentar el uso de beta-bloqueantes en prevención secundaria del infarto de miocardio o el uso de antibióticos en las primeras 24 horas de la llegada al hospital en la sospecha de neumonía con el riesgo que se le de antibióticos a todos los pacientes con fiebre), ello puede derivar en una sobreutilización de servicios no efectivos.

2.-El efecto lupa que consiste en concentrar los indicadores en las actividades fáciles de medir incluida la prescripción de ciertos medicamentos, los riesgos son:

a.- la sobreutilización de servicios de escaso valor clínico con el descuido de otros mucho más importantes.

b.- puede centrar en exceso la actividad del profesional en unas áreas en detrimento de otras.

c.- Puede hacer que convierta esos objetivos en diana de grupos con intereses especiales que presionarán para que sus prioridades ganen relevancia en la actividad clínica diaria a través de los indicadores (en los EEUU se ha visto que el interés por el control de la HbA1c y su reflejo en los indicadores ha sido influenciada por farmaindustria).

Un caso paradigmático de estos riesgos es el del MHS británico en el que tres cuartas partes de la población británica no padece ninguna de las enfermedades incluidas en el NHS Quality and Outcomes framework y buena parte de los indicadores de calidad utilizados por el propio NHS se refieren a cuidados de valor no demostrado que compiten con otros más prioritarios por los recursos.

3.-la afectación sobre la equidad que es una dimensión muy importante de la calidad y de la que no se suelen hacer muchos estudios para orientar a la organización hacia la reducción de las desigualdades. Los indicadores deberían estratificarse por nivel socioeconómico, sexo, grupo étnico, etc. y eso se olvida en el diseño de los objetivos. En UK se ha demostrado que las consultas de las áreas más desfavorecidas muestran peores indicadores y los centros de esas áreas quedan penalizados, si se vinculan retribuciones a los indicadores existe el riesgo de intentar excluir a esos pacientes y de perpetuar la baja retribución de los centros con poblaciones más deterioradas.

4.-La validez de los indicadores debería haber una relación causal sólida entre los niveles alcanzados en los indicadores para medir la calidad y las mejoras en resultados clínicos relevantes, pero la literatura médica es muy poco consistente a este respecto, para los autores del estudio la ausencia de una clara relación entre ambos términos es patente y hay elementos para pensar que los beneficios esperables en la práctica real serán, en muchas ocasiones, mínimos. Esto nos indica que la construcción de los indicadores no atiende a las necesidades reales de calidad asistencial e incluso de las necesidades reales de la población

5.-La ingeniería documental y marrullerias con los datos es otro de los peligros evidentes y que requiere pocas explicaciones, pero hay un aspecto importante como consecuencia de ese riesgo que suele pasar desapercibido, de hecho los autores no lo mencionan, y a mí me parece de capital importancia, es el hecho de que falsear los datos de la historia clínica puede llegar a inutilizarla como documento de información veraz sobre el paciente de tal manera que de ser asistido por otros profesionales distintos al habitual puede llevar a una situación de alto riesgo y situar al profesional ante la disyuntiva de creerse lo que pone en la historia y propiciar errores de importancia o no creerla y actuar como si no existiera, lo que nos retrotrae a las épocas en que se trabajaba sin historia clínica, es decir, seguimos avanzando vertiginosamente hacia el pasado.

6.-La deficiente aplicación de las guías clínicas, las guías con recomendaciones para aplicarse prudentemente según la experiencia clínica, requieren de un lenguaje flexible para comprender muy diversas situaciones y, por tanto, con amplias zonas grises de incertidumbre y los indicadores son valores cuantitativos cerrados y rígidos que no pueden incluir a todos los tipos de pacientes ni todos los aspectos de la atención a un determinado problema y por ello estos indicadores tienden a priorizar la prestación de cuidados de mínimo valor en pacientes de bajo riesgo y no deben esperarse grandes beneficios de esta estrategia y puede premiar el uso de tratamientos especulativos de alto coste, un ejemplo que ponen los autores: la retinografía anual a los diabéticos.

7.-El impacto sobre la motivación de los profesionales, se ha visto que tienen un efecto negativo sobre la motivación de los profesionales – especialmente si generan conflictos internos-, porque socavan la motivación intrínseca de la profesión, que en el caso de la medicina es muy elevada, al traducirse en diferenciales retributivos guiados por factores externos a la propia actuación médica. Es decir, a los profesionales nos preocupa especialmente la salud de la población y somos muy conscientes de que nuestras decisiones afectan a la salud de pacientes concretos – tomamos más de treinta decisiones diarias con esa carga- y ese sí es un verdadero factor de motivación intrínseco, el “primum non nocere” que se nos inculcó aunque no en el marco de una empresa que puede conculcar ese principio con sus estrategias contables, fue por eso que algunos trabajamos para que la comisión deontológica colegial dictaminara sobre la pertinencia deontológica de esas DPOs y, aunque tarde y no de “motu propio”, dicha comisión lo hizo admitiendo que deontología médica y DPOs tenían un encaje más que conflictivo. Por otra parte, el peso de la organización marca sobremanera la calidad de la actuación del profesional y los indicadores sólo señalan las decisiones individuales por lo que oculta más de lo que indica y lo que oculta es, en parte, el peso en la calidad asistencial de la mala gestión, el evaluador se evade.

Tras lo expuesto parecen claros dos aspectos importantes de esta práctica gerencial: la ineficacia en la mejora de la calidad y el gran potencial (ahora ya demostrado) para deteriorar los servicios, si es así ¿por qué se sigue con las DPOs?

Sólo se me ocurren tres causas:

La primera es el ahorro, si el que evalúa es el que premia o penaliza, la tentación de hacer inalcanzables los objetivos, ya sea a priori ya sea a posteriori, es muy grande. Por otra parte los premios representan un incremento no lineal de las retribuciones y se hace selectivamente, la empresa puede tender al ahorro económico a corto plazo por esa vía, de hecho lo hace, sobre todo cuando se vincula un concepto coyuntural y dinámico (se pueden modificar cada año) como son los objetivos a un concepto estático como es la carrera profesional como ocurre ahora y se repercute en dos aspectos de los emolumentos del profesional.

Otras posibles causas no tan visibles son las que indica J. Irigoyen (^iv): estratificar los costes de la asistencia construyendo actos médicos automatizados de baja calidad determinados por la asistencia, eso explicaría que los indicadores sobrepasan el ámbito de la evaluación para indicar la acción y que los que conozcamos se compadezcan tan poco con la realidad asistencial.

El otro motivo que indica es mismo autor es aún más importante y subyace a toda la ideología del "management": acabar con la autonomía del profesional “en” su consulta, esa ideología productiva pretende adaptar el sistema sanitario público a las dinámicas del mercado y convertirlo en sector productivo (como si antes no lo fuera), para ello el alto nivel de autonomía profesional de antaño (no era fácil controlar lo que el profesional decidía bajo criterio técnico puertas adentro de la consulta), resulta un obstáculo, las DPOs representan un tipo de control transversal, la consulta se deslocaliza y el poder se transfiere a sistemas de información-evaluación que desestabiliza el orden organizacional anterior e instaura uno nuevo.

Es pues una lucha de poder que adquiere un tono autoritario cuando llega a evaluar el nivel de compromiso con la empresa, tema conflictivo porque para el profesional lo que primaba hasta entonces era el compromiso con el paciente y su situación lo que puede llevar a un conflicto entre empresa y profesional ya que pretende entrar en la subjetividad del mismo. Eso es así porque el "management" encubre un sistema de poder basado en la fuerza y la lógica de los resultados se impone a la de las personas.

El "management" pretende en último extremo construir nuevas subjetividades más disciplinadas y acordes con sus objetivos haciendo que los interioricen de forma que la clasificación, calificación y corrección sean las mismas pero introduciéndoles el prefijo “auto”. En el caso de las nuevas cohortes de profesionales puede que lo consiga “da capo”, ya sea en el inicio del ejercicio ya sea modificando los principios formativos en la universidad; pero con las cohortes precedentes eso se hace a costa de violentar la racionalidad de la profesión sanitaria previa con otra, la de la gestión, que le es totalmente extraña y se produce una confrontación en el terreno simbólico y cultural con un conflicto de valores y de sentido del trabajo que generan patología(^v), desmotivación e incluso desafección entre los profesionales.

Poder y ahorro, eso recuerda mucho a la famosa frase de un político conservador español de principios del siglo XX: “todo es interior y economía y el resto es poesía”

La excelencia es el otro gran tótem del gerencialismo, ya se han ido apuntando algunos aspectos de la misma a lo largo del artículo. Las palabras no son inocentes y su uso menos ¿por qué se ha elegido la palabra excelencia? ¿por qué no magnificencia o cualquier otra? a mi opinión se usa excelencia porque conlleva un término comparativo, proviene del verbo latino “excellere”: sobresalir , y quiere decir que el objeto excelente está por encima de otros de su especie o por encima de lo común, la misma palabra ya conlleva un germen de competencia que es un pilar básico del generencialismo. Por otra parte es una lucha que, planteada en los términos del management, es contradictoria y lleva a una presión explosiva del individuo. Contradicción: si todos somos excelentes, nadie sobresale, nadie es excelente. Explosivo: porque llegado a ese punto de todos son excelentes, hay que cambiar los indicadores de excelencia para perseguir una nueva forma de sobresalir, con lo cual no es alcanzable y lleva a la extenuación anímica y física ^vi

Siempre me he preguntado por qué los profesionales de la salud somos los únicos de entre todos los profesionales de los servicios públicos – ni abogados del Estado ni jueces ni ingenieros ni arquitectos lo hacen- que están dispuestos a exigirse una acreditación continuada y ponerla en manos de sus superiores jerárquicos de la gestión en un acto que se me antoja casi de auto-inmolación habida cuenta de cómo utilizan éstos todos los recursos de que disponen para hacer sentir su poder, con frecuencia arbitrario, sobre nosotros. Ahora, el látigo se lo damos sumisamente nosotros mismos. Tanto más extraño me resulta por cuanto me consta que la mayoría de los que yo conozco, y son muchos, siguen formándose durante toda su vida profesional a un ritmo importante y sin aflojar en sus intereses autoformativos, como anécdota puedo contar como una administrativa se quejaba entre desolada y admirada, enterrada en un montaña de carpetas, por el enorme volumen de certificados de cursos que tenía que compulsar de cada uno de los profesionales para la solicitud de la carrera profesional, su comentario tras un hondo suspiro de fastidio y resignación, fue: “estudian Vds mucho ¿no?”

¿A qué viene, pues, concederle la dirección de lo que debo aprender y renovar a los gestores? Eso es tanto más peligroso por cuanto que se les concede un arma de discriminación sujeta a su arbitrio que derivará posiblemente en clasificaciones ajenas a la cuestión técnica o hacia unos criterios desacordes con el ejercicio profesional cotidiano.

No es difícil de entender si tenemos presente que el gerencialismo maneja un conjunto de representaciones y de valores que proponen un ideal común suscitando la adhesión de los individuos y una ética de empresa y para ello usa ideas y conceptos que, en principio y racionalmente, son fácilmente aceptables: las evaluaciones son necesarias en cualquier proceso, la calidad es importante ¿quién renuncia a ella?, la formación es imprescindible para ello. Además, ligan bien con ese prurito formativo de los trabajadores intelectuales y el sentimiento de necesidad de no perjudicar al paciente que se traduce en un “hacerlo bien” en el caso de los sanitarios. Pero por otra parte, también es cierto que concuerda bien con un cierto espíritu narcisista de muchos profesionales (^vii) reforzado por los visibles resultados de los indicadores pre-fabricados y que tiene como elementos aceleradores el omnipresente espíritu de competencia –premisa fundamental del management (^viii)- y la génesis de esas nuevas subjetividades, ya mencionada, en las nuevas cohortes de profesionales. Los efectos de depresión, ansiedad, desmotivación, desafección, despersonalización son correlatos casi necesarios de esa búsqueda de la falsa excelencia que irán apareciendo a diferentes velocidades y etapas, ese estado de permanente movilización determinado por la evaluación conduce al incremento de malestares con una rica variedad de estados de crisis personal, creatividad desbocada en la falsificación y simulación, la hiperadaptación anómica y distintos tipos de fugas(^ix) que todos hemos podido observar a nuestro alrededor y, por qué no, en nosotros mismos.

No es casual que la consideración y prevención de los riesgos psicosociales ya tengan fuerza normativa y proliferen los cursos y trabajos de investigación al respecto, forman ya parte de nuestro acervo de conocimientos recientes porque la patología generada por el management es abundante y también nos afecta a los profesionales sanitarios, para eludirla, hoy por hoy, sólo nos queda centrarnos en las necesidades reales de los pacientes aún a costa de nuestro bolsillo o, si se necesita el incremento retributivo que suponen, cosa muy legítima por otra parte, intentarlo sin trampas y sin enfrentamientos entre colegas ni dejar la salud en ello, no vayamos a caer en eso que llamamos riesgos psicosociales en el trabajo.

i “Nuevas formas de getión y su impacto en las desigualdes” M. martín García i M Sanchez-Bayle. Informe SESPAS 2004

ii “Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos” S. Peiró y A. grcía-Altés en Informe SESPAS 2008.

iii Idem

iv J. Irigoyen “ La metamorfosis de la evaluación” Salud 2000 año XXIII. Nº 129. Noviembre 2010

v V. de Gaulejac : “La societé malade de gestión : idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harcèlement social » Paris : editions du Seuil

vi Nicole Aubert y V. de Gaulejac “El coste de la excelencia” Ed Paidós

vii Nicole Aubert y V. de gaulejac. Idem

viii M. Henri-Coll. “Las falacias del management” e-book

ix J. Irigoyen. Opus cit

Autonomia de Gestión, debate imprescindible  

Cualquier motivo de desacuerdo entre grupos que luchan juntos, puede y debe ser debatido cuanto antes para evitar el estallido destructivo en un momento más delicado de la andadura.  Hablemos del tema, un grupo de profesionales sanitarios (FoCAP) y la Marea Blanca ¿el punto polémico es el de la Autonomía de Gestión (AdG)? pues hablemos, nada puede darse por obvio y se debe perfilar al máximo su verdadero significado y sus límites, debemos huir de fórmulas y planteamientos genéricos y, desde luego, de palabras biensonantes pero vacías o, peor aún, equívocas o tergiversadas.

Para contribuir (al debate, no a la división), ahí van estas notas, que no tienen otra finalidad que centrar y concretar el objeto del debate con el fin de alcanzar conclusiones concretas, determinadas y sostenibles.

 Autonomía significa “auto nomos”, es decir, capacidad de dictar normas – y gestionarlas/ejecutarlas- sin sujeción a otros. Es decir, se refiere a la disponibilidad de un poder y un ámbito de competencias en las cuales ejercer dicho poder, respecto a terceros y sobre terceros.

 En el caso de la AdG, deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:

A. Los sujetos.

 Los sujetos de la AdG serían los siguientes:

- El ente/organización respecto el/la cual se es “autónomo”. En este caso el SCS.

- El ente/organización que es autónomo: el CAP

- Los pacientes, respecto a los cuales (y sobre los cuales) se ejerce la autonomía.

En general, en  toda organización la gestión se realiza por las distintas unidades –organizadas funcional y territorialmente- bajo el principio de unidad de dirección-gestión-responsabilidad. Por ello, la AdG de alguna unidad de la organización –sea territorial o funcional-, se decide por la dirección de la organización central y siempre motivada por un interés de ésta (sea un interés económico, de eficacia, de eficiencia, de distribución del poder…), no en interés de la unidad concreta a “autonomizar”. Es decir, la entidad “matriz” es la entidad “concedente” de la autonomía de gestión. Concesión en todo momento sujeta a revocación discrecional por razones organizativas o de interés general.

 Por tanto, si una unidad desea obtener una AdG deberá demostrar que la misma redunda en beneficio de los intereses de la organización matriz, y/o de los destinatarios del servicio en general y no perjudica ninguno de dichos intereses y para eso debe determinarse en beneficio de qué/quién redunda la AdG, y si perjudica los intereses generales o de la organización. Si no hay beneficio para el interés general o perjudica éste o el de la entidad matriz, la AdG no es aceptable.

La primera pregunta a hacerse es ¿Quién quiere que los CAP tengan AdG, y por qué? Las respuestas podrían ser:

  1  La propia matriz.

 En tal caso, la matriz ya adopta las medidas legales/reglamentarias para que el CAP tenga AdG, pues facilitaría la gestión por entidades concertadas, consorciadas, privadas, que tienen una doble dependencia o interés: el del servicio y el propio particular, para cuya satisfacción deben disponer de un cierto ámbito de poder autónomo respecto la entidad pública titular del servicio. No hay duda de que el SCS ve con clara “simpatía” este tipo de AdG, pues le facilita la gestión “indirecta” del servicio, como se ha visto en la práctica estos años (consorcios, concesión de gestión a privadas, creación del sistema concertado…). A buen seguro el conseller estará encantado con esta petición.

  2 Los profesionales del CAP.

¿Con qué fin, con el de reducir la “dependencia” funcional respecto la matriz y, así, obtener más poder en el seno del CAP? La respuesta está relacionada con la organización interna y la forma jurídica que adopte el CAP. En todo caso, parece ausente de tal objetivo el interés general de los pacientes.

  3 La entidad gestora del CAP

Ya avanzado anteriormente. Si el CAP es gestionado por entidad privada/concertada/consorciada, es obvio que esta es la más interesada en disponer de AdG. Interés que puede confluir con el de la matriz (por afinidad ideológica-económica)

 La segunda pregunta debería ser ¿qué opinan los usuarios –pacientes del servicio que presta el CAP sobre que éste sea “autónomo”? Puede que haya quien considere que esta pregunta sobre, que los pacientes no  tienen, ni deben tener, vela en su entierro y ser los "terceros", yo no.

 Es obvio que los usuarios del servicio son los primeros interesados en que éste funcione de la forma más objetiva, eficiente y eficaz, por lo cual la forma de gestión no le resulta en absoluto indiferente, máxime cuando la AdG puede afectar a cuestiones tan importantes como la asistencia y la responsabilidad. Por ello, y como paciente lo digo, la implantación de la AdG (y diría que la implantación de cualquier forma de gestión privada/concertada/…, diferente a la gestión pública directa) debería llevar aparejado el reconocimiento al paciente de la libertad de elección total y sin mermas de médico y de CAP o, para usar los términos del debate, el paciente debería gozar de Autonomía de elección (de CAP y de médico)y, a partir de aquí, que cada CAP “autónomo” aguante su vela…

En conclusión, la AdG, respecto a los sujetos, no se reduce a una relación CAP-SCS, pues el sujeto principal es el destinatario (y pagador) del servicio público: el ciudadano. Sin cuya aceptación la AdG carece de legitimidad alguna.

B. El objeto o finalidad de la autonomía.

a. General:

La finalidad de la AdG es, y debe ser (porque así lo establece la ley), la satisfacción de los intereses generales en materia de salud pública, es decir, la salud de los ciudadanos. Precisión importante porque no forma parte de dicho “interés general” el interés particular/profesional de los profesionales  que prestan el servicio (que tienden a considerarlo un “interés general profesional”) por más legítimo que sea. Por ello, toda medida que redunde en una ampliación formal o material de la AdG debe estar motivada y fundada en el interés general antes definido. La “necesidad” de la AdG debe estar fundamentada en la satisfacción del interés general en todos sus aspectos (sanitarios, económicos…); fundamentación que no puede limitarse a ser genérica, sino que debe concretarse (motivación) en cada aspecto concreto de la AdG (ámbito, extensión..., etc. etc.), de tal forma que dicha falta de motivación/fundamentación comporta la inviabilidad jurídica de la misma y debe recordarse que la satisfacción del interés particular/profesional de los profesionales sanitarios no es, por sí mismo, fundamentación suficiente.

b. Específico.

Referido al ámbito material de la AdG, puesto que la misma puede ser más o menos amplia, es decir, referirse a todos los aspectos de funcionamiento del CAP o solo a alguno de ellos. A tal efecto deben delimitarse todos los ámbitos de funcionamiento del CAP con el fin de determinar a cuáles de ellos se aplica la AdG y su extensión. Sólo por nombrar algunos pueden citarse:

- Determinación de la organización interna del servicio: organización del poder (de dirección, gestión…) en el seno del CAP.

- Gestión económica: obtención y gestión de recursos económicos.

- Gestión de personal: contratación de personal, determinación de condiciones de trabajo (sueldos, horarios…), disciplina, responsabilidad…

- Determinación del ámbito territorial y personal de los destinatarios del mismo (los pacientes) y prestación del servicio a los mismos.

- Organización de la responsabilidad del CAP “autónomo”: responsabilidad frente a la organización “matriz” y frente a los destinatarios”.

- Determinación de las relaciones del CAP “autónomo” con los diferentes sujetos: organización matriz, pacientes…

- El ámbito o extensión de la AdG está relacionado con la forma que adopte el órgano de gestión: si tiene personalidad jurídica propia o no, por regla general el ámbito de AdG no es, ni puede ser, total y absoluto, en tal caso, no sería un CAP público.

En un CAP público no es posible la autonomía en la gestión de aspectos sustanciales del mismo, pues los mismos están reservados con carácter exclusivo a la entidad matriz. Así, la obtención de recursos económicos, la delimitación del ámbito territorial y personal del CAP, o la responsabilidad ante terceros. En otros aspectos, la autonomía no es plena, puesto que la entidad que concede la AdG se reserva la potestad de dictar normas básicas en materia organizativa, de gestión, de objetivos, etc., que deben ser cumplidas por el CAP, so pena de cancelación de la AdG. Asimismo, la entidad matriz tiene reservadas, por ley, las facultades de control de la gestión y sus resultados, así como la disciplinaria/sancionadora. Es decir, la entidad matriz lo que realizaría sería una “descentralización” de determinados aspectos del servicio. Puede decirse que más que una AdG lo máximo a lo que podría aspirar un CAP es a la descentralización de una parte de la gestión. Ciertamente, da más lustre la palabra "autonomia" (dG) que la de "Descentralización" (dG), pero es lo que hay: un CAP, mientras se mantenga como entidad pública prestadora de un servicio público, integrado en el sistema público de salud, no puede gozar de autonomía de gestión al carecer de poder pleno, exclusivo y excluyente, sobre ámbitos esenciales de la gestión (economía, ámbito territorial y personal, responsabilidad…)

C- La forma.
 La forma vendrá determinada por el ámbito de la AdG, es decir de la amplitud material de la misma.

 Como regla general puede decirse que una AdG amplia suele requerir una “personalización” del sujeto autónomo: es decir, que el sujeto autónomo tenga personalidad jurídica propia y diferenciada la organización matriz (p.ej: empresa pública, consorcio, empresa privada o concertada…).

 En el supuesto de una AdG limitada –muy limitada- podría ejercerse sin que el CAP se constituya en órgano con personalidad. Pero en este caso, más que de autonomía debería de hablarse de “descentralización” de la gestión de algunos aspectos del CAP.

 Para debatir sobre la AdG de los CAP y concluir si es la mejor opción/solución para la satisfacción del interés general de salud pública, debe analizarse cada uno de los elementos subjetivos, objetivos y de forma antes indicados, pues de lo contrario se estará debatiendo “sobre el sexo de los ángeles”, es decir, sobre la abstracción, terreno abonado éste para quienes el interés general se circunscribe y limita a su interés particular/personal/profesional.

La AdG es objetivo principal para un CAP cuando la gestión se realiza por una entidad (pública o privada) con personalidad jurídica propia (empresa pública o privada, fundación, entidad concertada, consorcio…), y el interés de la entidad gestora puede (suele) coincidir con el interés (ideológico) de la dirección política de la entidad matriz.

La AdG es objetivo principal para una entidad gestora de un CAP porque esta debe satisfacer dos intereses: el público encomendado, y el propio –y privado- de la entidad. Interés éste, el privado, respecto el cual la entidad matriz carece de facultades decisorias, por lo que depende exclusivamente de la propia entidad gestora del CAP, y para cuya satisfacción ésta requiere un ámbito de AdG.

Por ello, cuando el CAP no es gestionado por una entidad con personalidad jurídica propia, cabe preguntarse cuál es el interés al que satisface dicha AdG, ante la cual solo cabe una respuesta: el de los profesionales del centro, puesto que la satisfacción del interés general lo predetermina/determina totalmente la entidad pública matriz.

Pongamos un ejemplo hipotético pero posible, imaginen una ciudad con diez CAPs y que todos piden AdG, el CatSalut, batiendo palmas, da el visto bueno y firma esa concesión que confiere derechos y responsabilidades. Los CAPs firmantes se constituyen en un ente gestor que debe tener personalidad jurídica propia ya que debe responder ante la entidad titular del servicio (el CatSalut) y ante los pacientes y no puede hacerse a título individual ni sus integrantes ni su director, ahí entran formas como las EBAs, cooperativas, consorcios, entidades de economía social, etc. De hecho el término AdG se empezó a extender a la par que la idea de las EBAs  por la determinación de los gobiernos y el apoyo del COMB de la época.   

Vemos que eso liga muy bien con la idea del proyecto de la innecesaria ley del Sr Comín y sus indefinidas entidades de economía social, como también liga con una ampliación del mercado y sus leyes en una AP más fragmentada y debilitada. Si al cabo de un tiempo un CAP no responde al contrato, el CatSalut puede resolverlo unilateralmente, lo que puede conllevar al cierre del mismo o la búsqueda de otro ente gestor, traspasando los pacientes a otros CAPs o a aquellos y los servicios a esa otra entidad quedando los profesionales en situación incierta. El Sr B. Ruiz estará disfrutando sobremanera.

Los ciudadanos tienen derecho a saber (y opinar y decidir) sobre aquellos aspectos organizativos del sistema de salud que pueden afectar a la prestación del servicio del que son usuarios y contribuyen a sostener. Como también tienen derecho a pensar que el hecho de que el tema de la AdG de un CAP (de su CAP, por ejemplo), que puede tener importantes efectos en la atención que se le preste, se decida “puertas adentro”, entre los profesionales, es de un corporativismo inaceptable.

Se necesita un debate abierto sobre la AdG ya que puede generar –generará- un fraccionalismo en la gestión de la sanidad pública, una debilitación de la misma, y una indescifrable variedad de formas y calidades de gestión con su correlato en resultados que pueden resultar más gravosa para el usuario e incluso empeorar en términos de calidad.

Finalmente, ante una situación de la sanidad pública tan precaria como la presente, hacer propuestas de fraccionalismo corporativista de la gestión que, además sólo favorecen a las políticas de privatización de la gestión y sus promotores, es para hacérselo mirar.