miércoles, 3 de mayo de 2017

Autonomia de Gestión, debate imprescindible  
Cualquier motivo de desacuerdo entre grupos que luchan juntos, puede y debe ser debatido cuanto antes para evitar el estallido destructivo en un momento más delicado de la andadura.  Hablemos del tema, un grupo de profesionales sanitarios (FoCAP) y la Marea Blanca ¿el punto polémico es el de la Autonomía de Gestión (AdG)? pues hablemos, nada puede darse por obvio y se debe perfilar al máximo su verdadero significado y sus límites, debemos huir de fórmulas y planteamientos genéricos y, desde luego, de palabras biensonantes pero vacías o, peor aún, equívocas o tergiversadas.
Para contribuir (al debate, no a la división), ahí van estas notas, que no tienen otra finalidad que centrar y concretar el objeto del debate con el fin de alcanzar conclusiones concretas, determinadas y sostenibles.
 Autonomía significa “auto nomos”, es decir, capacidad de dictar normas – y gestionarlas/ejecutarlas- sin sujeción a otros. Es decir, se refiere a la disponibilidad de un poder y un ámbito de competencias en las cuales ejercer dicho poder, respecto a terceros y sobre terceros.

 En el caso de la AdG, deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:
A. Los sujetos.
 Los sujetos de la AdG serían los siguientes:

- El ente/organización respecto el/la cual se es “autónomo”. En este caso el SCS.
- El ente/organización que es autónomo: el CAP
- Los pacientes, respecto a los cuales (y sobre los cuales) se ejerce la autonomía.

En general, en  toda organización la gestión se realiza por las distintas unidades –organizadas funcional y territorialmente- bajo el principio de unidad de dirección-gestión-responsabilidad. Por ello, la AdG de alguna unidad de la organización –sea territorial o funcional-, se decide por la dirección de la organización central y siempre motivada por un interés de ésta (sea un interés económico, de eficacia, de eficiencia, de distribución del poder…), no en interés de la unidad concreta a “autonomizar”. Es decir, la entidad “matriz” es la entidad “concedente” de la autonomía de gestión. Concesión en todo momento sujeta a revocación discrecional por razones organizativas o de interés general.
 Por tanto, si una unidad desea obtener una AdG deberá demostrar que la misma redunda en beneficio de los intereses de la organización matriz, y/o de los destinatarios del servicio en general y no perjudica ninguno de dichos intereses y para eso debe determinarse en beneficio de qué/quién redunda la AdG, y si perjudica los intereses generales o de la organización. Si no hay beneficio para el interés general o perjudica éste o el de la entidad matriz, la AdG no es aceptable.

La primera pregunta a hacerse es ¿Quién quiere que los CAP tengan AdG, y por qué? Las respuestas podrían ser:

  1  La propia matriz.
 En tal caso, la matriz ya adopta las medidas legales/reglamentarias para que el CAP tenga AdG, pues facilitaría la gestión por entidades concertadas, consorciadas, privadas, que tienen una doble dependencia o interés: el del servicio y el propio particular, para cuya satisfacción deben disponer de un cierto ámbito de poder autónomo respecto la entidad pública titular del servicio. No hay duda de que el SCS ve con clara “simpatía” este tipo de AdG, pues le facilita la gestión “indirecta” del servicio, como se ha visto en la práctica estos años (consorcios, concesión de gestión a privadas, creación del sistema concertado…). A buen seguro el conseller estará encantado con esta petición.

  2 Los profesionales del CAP.
¿Con qué fin, con el de reducir la “dependencia” funcional respecto la matriz y, así, obtener más poder en el seno del CAP? La respuesta está relacionada con la organización interna y la forma jurídica que adopte el CAP. En todo caso, parece ausente de tal objetivo el interés general de los pacientes.

  3 La entidad gestora del CAP
Ya avanzado anteriormente. Si el CAP es gestionado por entidad privada/concertada/consorciada, es obvio que esta es la más interesada en disponer de AdG. Interés que puede confluir con el de la matriz (por afinidad ideológica-económica)

 La segunda pregunta debería ser ¿qué opinan los usuarios –pacientes del servicio que presta el CAP sobre que éste sea “autónomo”? Puede que haya quien considere que esta pregunta sobre, que los pacientes no  tienen, ni deben tener, vela en su entierro y ser los "terceros", yo no.

 Es obvio que los usuarios del servicio son los primeros interesados en que éste funcione de la forma más objetiva, eficiente y eficaz, por lo cual la forma de gestión no le resulta en absoluto indiferente, máxime cuando la AdG puede afectar a cuestiones tan importantes como la asistencia y la responsabilidad. Por ello, y como paciente lo digo, la implantación de la AdG (y diría que la implantación de cualquier forma de gestión privada/concertada/…, diferente a la gestión pública directa) debería llevar aparejado el reconocimiento al paciente de la libertad de elección total y sin mermas de médico y de CAP o, para usar los términos del debate, el paciente debería gozar de Autonomía de elección (de CAP y de médico)y, a partir de aquí, que cada CAP “autónomo” aguante su vela…
En conclusión, la AdG, respecto a los sujetos, no se reduce a una relación CAP-SCS, pues el sujeto principal es el destinatario (y pagador) del servicio público: el ciudadano. Sin cuya aceptación la AdG carece de legitimidad alguna.

B. El objeto o finalidad de la autonomía.
a. General:
La finalidad de la AdG es, y debe ser (porque así lo establece la ley), la satisfacción de los intereses generales en materia de salud pública, es decir, la salud de los ciudadanos. Precisión importante porque no forma parte de dicho “interés general” el interés particular/profesional de los profesionales  que prestan el servicio (que tienden a considerarlo un “interés general profesional”) por más legítimo que sea. Por ello, toda medida que redunde en una ampliación formal o material de la AdG debe estar motivada y fundada en el interés general antes definido. La “necesidad” de la AdG debe estar fundamentada en la satisfacción del interés general en todos sus aspectos (sanitarios, económicos…); fundamentación que no puede limitarse a ser genérica, sino que debe concretarse (motivación) en cada aspecto concreto de la AdG (ámbito, extensión..., etc. etc.), de tal forma que dicha falta de motivación/fundamentación comporta la inviabilidad jurídica de la misma y debe recordarse que la satisfacción del interés particular/profesional de los profesionales sanitarios no es, por sí mismo, fundamentación suficiente.
b. Específico.
Referido al ámbito material de la AdG, puesto que la misma puede ser más o menos amplia, es decir, referirse a todos los aspectos de funcionamiento del CAP o solo a alguno de ellos. A tal efecto deben delimitarse todos los ámbitos de funcionamiento del CAP con el fin de determinar a cuáles de ellos se aplica la AdG y su extensión. Sólo por nombrar algunos pueden citarse:

- Determinación de la organización interna del servicio: organización del poder (de dirección, gestión…) en el seno del CAP.
- Gestión económica: obtención y gestión de recursos económicos.
- Gestión de personal: contratación de personal, determinación de condiciones de trabajo (sueldos, horarios…), disciplina, responsabilidad…
- Determinación del ámbito territorial y personal de los destinatarios del mismo (los pacientes) y prestación del servicio a los mismos.
- Organización de la responsabilidad del CAP “autónomo”: responsabilidad frente a la organización “matriz” y frente a los destinatarios”.
- Determinación de las relaciones del CAP “autónomo” con los diferentes sujetos: organización matriz, pacientes…
- El ámbito o extensión de la AdG está relacionado con la forma que adopte el órgano de gestión: si tiene personalidad jurídica propia o no, por regla general el ámbito de AdG no es, ni puede ser, total y absoluto, en tal caso, no sería un CAP público.

En un CAP público no es posible la autonomía en la gestión de aspectos sustanciales del mismo, pues los mismos están reservados con carácter exclusivo a la entidad matriz. Así, la obtención de recursos económicos, la delimitación del ámbito territorial y personal del CAP, o la responsabilidad ante terceros. En otros aspectos, la autonomía no es plena, puesto que la entidad que concede la AdG se reserva la potestad de dictar normas básicas en materia organizativa, de gestión, de objetivos, etc., que deben ser cumplidas por el CAP, so pena de cancelación de la AdG. Asimismo, la entidad matriz tiene reservadas, por ley, las facultades de control de la gestión y sus resultados, así como la disciplinaria/sancionadora. Es decir, la entidad matriz lo que realizaría sería una “descentralización” de determinados aspectos del servicio. Puede decirse que más que una AdG lo máximo a lo que podría aspirar un CAP es a la descentralización de una parte de la gestión. Ciertamente, da más lustre la palabra "autonomia" (dG) que la de "Descentralización" (dG), pero es lo que hay: un CAP, mientras se mantenga como entidad pública prestadora de un servicio público, integrado en el sistema público de salud, no puede gozar de autonomía de gestión al carecer de poder pleno, exclusivo y excluyente, sobre ámbitos esenciales de la gestión (economía, ámbito territorial y personal, responsabilidad…)

C- La forma.
 La forma vendrá determinada por el ámbito de la AdG, es decir de la amplitud material de la misma.
 Como regla general puede decirse que una AdG amplia suele requerir una “personalización” del sujeto autónomo: es decir, que el sujeto autónomo tenga personalidad jurídica propia y diferenciada la organización matriz (p.ej: empresa pública, consorcio, empresa privada o concertada…).
 En el supuesto de una AdG limitada –muy limitada- podría ejercerse sin que el CAP se constituya en órgano con personalidad. Pero en este caso, más que de autonomía debería de hablarse de “descentralización” de la gestión de algunos aspectos del CAP.

 Para debatir sobre la AdG de los CAP y concluir si es la mejor opción/solución para la satisfacción del interés general de salud pública, debe analizarse cada uno de los elementos subjetivos, objetivos y de forma antes indicados, pues de lo contrario se estará debatiendo “sobre el sexo de los ángeles”, es decir, sobre la abstracción, terreno abonado éste para quienes el interés general se circunscribe y limita a su interés particular/personal/profesional.

La AdG es objetivo principal para un CAP cuando la gestión se realiza por una entidad (pública o privada) con personalidad jurídica propia (empresa pública o privada, fundación, entidad concertada, consorcio…), y el interés de la entidad gestora puede (suele) coincidir con el interés (ideológico) de la dirección política de la entidad matriz.

La AdG es objetivo principal para una entidad gestora de un CAP porque esta debe satisfacer dos intereses: el público encomendado, y el propio –y privado- de la entidad. Interés éste, el privado, respecto el cual la entidad matriz carece de facultades decisorias, por lo que depende exclusivamente de la propia entidad gestora del CAP, y para cuya satisfacción ésta requiere un ámbito de AdG.

Por ello, cuando el CAP no es gestionado por una entidad con personalidad jurídica propia, cabe preguntarse cuál es el interés al que satisface dicha AdG, ante la cual solo cabe una respuesta: el de los profesionales del centro, puesto que la satisfacción del interés general lo predetermina/determina totalmente la entidad pública matriz.

Pongamos un ejemplo hipotético pero posible, imaginen una ciudad con diez CAPs y que todos piden AdG, el CatSalut, batiendo palmas, da el visto bueno y firma esa concesión que confiere derechos y responsabilidades. Los CAPs firmantes se constituyen en un ente gestor que debe tener personalidad jurídica propia ya que debe responder ante la entidad titular del servicio (el CatSalut) y ante los pacientes y no puede hacerse a título individual ni sus integrantes ni su director, ahí entran formas como las EBAs, cooperativas, consorcios, entidades de economía social, etc. De hecho el término AdG se empezó a extender a la par que la idea de las EBAs  por la determinación de los gobiernos y el apoyo del COMB de la época.   
Vemos que eso liga muy bien con la idea del proyecto de la innecesaria ley del Sr Comín y sus indefinidas entidades de economía social, como también liga con una ampliación del mercado y sus leyes en una AP más fragmentada y debilitada. Si al cabo de un tiempo un CAP no responde al contrato, el CatSalut puede resolverlo unilateralmente, lo que puede conllevar al cierre del mismo o la búsqueda de otro ente gestor, traspasando los pacientes a otros CAPs o a aquellos y los servicios a esa otra entidad quedando los profesionales en situación incierta. El Sr B. Ruiz estará disfrutando sobremanera.

Los ciudadanos tienen derecho a saber (y opinar y decidir) sobre aquellos aspectos organizativos del sistema de salud que pueden afectar a la prestación del servicio del que son usuarios y contribuyen a sostener. Como también tienen derecho a pensar que el hecho de que el tema de la AdG de un CAP (de su CAP, por ejemplo), que puede tener importantes efectos en la atención que se le preste, se decida “puertas adentro”, entre los profesionales, es de un corporativismo inaceptable.

Se necesita un debate abierto sobre la AdG ya que puede generar –generará- un fraccionalismo en la gestión de la sanidad pública, una debilitación de la misma, y una indescifrable variedad de formas y calidades de gestión con su correlato en resultados que pueden resultar más gravosa para el usuario e incluso empeorar en términos de calidad.

Finalmente, ante una situación de la sanidad pública tan precaria como la presente, hacer propuestas de fraccionalismo corporativista de la gestión que, además sólo favorecen a las políticas de privatización de la gestión y sus promotores, es para hacérselo mirar. 

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