LAS DPOs Y LA EXCELENCIA
Vuelvo a publicar este artículo publicado hace años porque parece que, por fin, empieza a haber una "masa crítica" dentro de la profesión médica en contra de las DPOs, aunque, todo hay que decirlo, con moderados conocimientos sobre el tema.
Vuelvo a publicar este artículo publicado hace años porque parece que, por fin, empieza a haber una "masa crítica" dentro de la profesión médica en contra de las DPOs, aunque, todo hay que decirlo, con moderados conocimientos sobre el tema.
El próximo 25 de septiembre, hará 20 años que se presentó al congreso de
los diputados el informe Abril sobre el sistema nacional de salud en el que
participaron 150 expertos y que fue un producto más del victorioso empuje de la
ideología neoconservadora de los años 80 con Reagan y Thatcher al frente de sus
neo-cons. En él se hacían una serie de propuestas que pretendían introducir
mecanismos de gestión propios, hasta entonces, de empresas privadas –la llamada
Nueva Gestión- en el sistema sanitario público: separar la financiación de la
provisión de servicios, creación de un mercado interno de proveedores y
competencia entre los mismos, etc. es decir, se abría la puerta a la
consideración de la salud como mercancía. (i) El
Servei Català de la Salut fue uno de los primeros en introducir elementos de
ese informe.
En Catalunya, hace casi una década (en el
2002 si no recuerdo mal) se dio visibilidad a lo que al año siguiente se
empezaría a aplicar a los profesionales de la salud: el sistema de dirección
por objetivos (DPO), tras una sorprendente reunión en Les Termes de Montbrió
que sirvió para dar la imagen de consenso, se redondeó el plan de aplicación de
ese instrumento del modelo de gestión que se ha dado en llamar “management”, a
la vez que se disminuían de forma sustancial las pagas extraordinarias con lo
que, para mantener el poder adquisitivo del años anterior, en el 2003 se debían
cobrar los objetivos, no es baladí recordar que eso ocurría a la vez que el
entonces ministro de la Función Pública, sr. Sevilla, anunciaba el crecimiento
progresivo de las pagas extraordinarias del resto de funcionarios hasta llegar
a ser el 100% de la paga ordinaria. Ese modelo de dirección está vinculado a
una transformación organizativa que acaba trascendiendo el sistema productivo e
impregna todo, el propio Estado y sus instituciones, la sociedad y al mismo
individuo en su psique.
La mayoría de los profesionales estamos,
pues, afectados por esas DPOs y en no pocas ocasiones con una relación de alta
tensión con las mismas, pero pocos se preguntan qué son, a qué obedecen y qué
sentido tienen, cosa que extrañaría al que no conozca la tradicional apatía de
los profesionales sanitarios por estos temas aunque les afecte tan
directamente, más aún cuando ese método nunca ha demostrado una eficacia
solvente a la hora de mejorar la calidad del servicio y mucho menos su tan
cacareada eficiencia.(ii)
En este artículo intentaré aportar algo de
información respecto a lo que creo que es el verdadero sentido de la DPO y de
otro elemento muy querido para el “management”, el de la excelencia.
¿Qué sabemos? Después de casi 20 años de
aplicación de DPOs deberíamos tener un buen corpus de información sobre un
modelo de gestión como el “management” cuyos postulados se caracterizan, entre
otras cosas, por una exhortación compulsiva de la evaluación, la eficiencia y
la búsqueda continua de la calidad y la excelencia. Pues parece ser que no es
así, según el excelente trabajo de S. Peiró y A.García- Altésiii en
el que se resumen las evidencias empíricas de mayor interés para este tema,
parece que los señores gestores no han estado muy diligentes a la hora de
evaluar las medidas que han tomado y han afectado a numerosos profesionales y
posiblemente a la calidad del servicio, o tal vez sí y las han obviado, el caso
es que de su investigación se desprende que:
a.- la efectividad de esos sistemas para
mejorar la calidad de la atención está poco establecida ya que los trabajos
estudiados tienen una validez externa muy limitada b.- los autores del estudio resumen la literatura médica
revisada como de baja calidad metodológica, con resultados inconsistentes y
contradictorios en cuanto a su impacto en la mejora de la calidad
c.- en cuanto a su coste efectividad,
simplemente, no hay estudios.
En dicho artículo también se mencionan los
riesgos del sistema que todos podemos reconocer:
1.- orientación a la reducción de la
infrautilización por el que algunos indicadores tienden a corregir la
subutilización de ciertas medidas con el riesgo de producir una
sobreutilización de las mismas, p.ej.: aumentar el uso de beta-bloqueantes en
prevención secundaria del infarto de miocardio o el uso de antibióticos en las
primeras 24 horas de la llegada al hospital en la sospecha de neumonía con el
riesgo que se le de antibióticos a todos los pacientes con fiebre), ello puede
derivar en una sobreutilización de servicios no efectivos.
2.-El efecto lupa que consiste en
concentrar los indicadores en las actividades fáciles de medir incluida la
prescripción de ciertos medicamentos, los riesgos son:
a.- la sobreutilización de servicios de
escaso valor clínico con el descuido de otros mucho más importantes.
b.- puede centrar en exceso la actividad
del profesional en unas áreas en detrimento de otras.
c.- Puede hacer que convierta esos
objetivos en diana de grupos con intereses especiales que presionarán para que
sus prioridades ganen relevancia en la actividad clínica diaria a través de los
indicadores (en los EEUU se ha visto que el interés por el control de la HbA1c
y su reflejo en los indicadores ha sido influenciada por farmaindustria).
Un caso paradigmático de estos riesgos es
el del MHS británico en el que tres cuartas partes de la población británica no
padece ninguna de las enfermedades incluidas en el NHS Quality and Outcomes
framework y buena parte de los indicadores de calidad utilizados por el propio
NHS se refieren a cuidados de valor no demostrado que compiten con otros más
prioritarios por los recursos.
3.-la afectación sobre la equidad
que es una dimensión muy importante de la calidad y de la que no se suelen
hacer muchos estudios para orientar a la organización hacia la reducción de las
desigualdades. Los indicadores deberían estratificarse por nivel
socioeconómico, sexo, grupo étnico, etc. y eso se olvida en el diseño de los
objetivos. En UK se ha demostrado que las consultas de las áreas más
desfavorecidas muestran peores indicadores y los centros de esas áreas quedan
penalizados, si se vinculan retribuciones a los indicadores existe el riesgo de
intentar excluir a esos pacientes y de perpetuar la baja retribución de los
centros con poblaciones más deterioradas.
4.-La validez de los indicadores debería
haber una relación causal sólida entre los niveles alcanzados en los
indicadores para medir la calidad y las mejoras en resultados clínicos
relevantes, pero la literatura médica es muy poco consistente a este respecto,
para los autores del estudio la ausencia de una clara relación entre ambos
términos es patente y hay elementos para pensar que los beneficios esperables
en la práctica real serán, en muchas ocasiones, mínimos. Esto nos indica que la
construcción de los indicadores no atiende a las necesidades reales de calidad
asistencial e incluso de las necesidades reales de la población
5.-La ingeniería documental y
marrullerias con los datos es otro de los peligros evidentes y que requiere
pocas explicaciones, pero hay un aspecto importante como consecuencia de ese
riesgo que suele pasar desapercibido, de hecho los autores no lo mencionan, y a
mí me parece de capital importancia, es el hecho de que falsear los datos de la
historia clínica puede llegar a inutilizarla como documento de información
veraz sobre el paciente de tal manera que de ser asistido por otros
profesionales distintos al habitual puede llevar a una situación de alto riesgo
y situar al profesional ante la disyuntiva de creerse lo que pone en la
historia y propiciar errores de importancia o no creerla y actuar como si no
existiera, lo que nos retrotrae a las épocas en que se trabajaba sin historia
clínica, es decir, seguimos avanzando vertiginosamente hacia el pasado.
6.-La deficiente aplicación de las guías
clínicas, las guías con recomendaciones para aplicarse prudentemente según
la experiencia clínica, requieren de un lenguaje flexible para comprender muy
diversas situaciones y, por tanto, con amplias zonas grises de incertidumbre y
los indicadores son valores cuantitativos cerrados y rígidos que no pueden
incluir a todos los tipos de pacientes ni todos los aspectos de la atención a
un determinado problema y por ello estos indicadores tienden a priorizar la
prestación de cuidados de mínimo valor en pacientes de bajo riesgo y no deben
esperarse grandes beneficios de esta estrategia y puede premiar el uso de
tratamientos especulativos de alto coste, un ejemplo que ponen los autores: la
retinografía anual a los diabéticos.
7.-El impacto sobre la
motivación de los profesionales,
se ha visto que tienen un efecto negativo sobre la motivación de los
profesionales – especialmente si generan conflictos internos-, porque socavan
la motivación intrínseca de la profesión, que en el caso de la medicina es muy
elevada, al traducirse en diferenciales retributivos guiados por factores
externos a la propia actuación médica. Es decir, a los profesionales nos
preocupa especialmente la salud de la población y somos muy conscientes de que
nuestras decisiones afectan a la salud de pacientes concretos – tomamos más de
treinta decisiones diarias con esa carga- y ese sí es un verdadero factor de
motivación intrínseco, el “primum non nocere” que se nos inculcó aunque no en
el marco de una empresa que puede conculcar ese principio con sus estrategias
contables, fue por eso que algunos trabajamos para que la comisión deontológica
colegial dictaminara sobre la pertinencia deontológica de esas DPOs y, aunque
tarde y no de “motu propio”, dicha comisión lo hizo admitiendo que deontología médica
y DPOs tenían un encaje más que conflictivo. Por otra parte, el peso de la
organización marca sobremanera la calidad de la actuación del profesional y los
indicadores sólo señalan las decisiones individuales por lo que oculta más de
lo que indica y lo que oculta es, en parte, el peso en la calidad asistencial
de la mala gestión, el evaluador se evade.
Tras lo expuesto parecen claros dos
aspectos importantes de esta práctica gerencial: la ineficacia en la mejora de
la calidad y el gran potencial (ahora ya demostrado) para deteriorar los
servicios, si es así ¿por qué se sigue con las DPOs?
Sólo se me ocurren tres causas:
La primera es el ahorro, si el que evalúa
es el que premia o penaliza, la tentación de hacer inalcanzables los objetivos,
ya sea a priori ya sea a posteriori, es muy grande. Por otra parte los premios
representan un incremento no lineal de las retribuciones y se hace
selectivamente, la empresa puede tender al ahorro económico a corto plazo por
esa vía, de hecho lo hace, sobre todo cuando se vincula un concepto coyuntural
y dinámico (se pueden modificar cada año) como son los objetivos a un concepto
estático como es la carrera profesional como ocurre ahora y se repercute en dos
aspectos de los emolumentos del profesional.
Otras posibles causas no tan visibles son
las que indica J. Irigoyen (iv):
estratificar los costes de la asistencia construyendo actos médicos
automatizados de baja calidad determinados por la asistencia, eso explicaría
que los indicadores sobrepasan el ámbito de la evaluación para indicar la
acción y que los que conozcamos se compadezcan tan poco con la realidad
asistencial.
El otro motivo que indica es mismo autor es
aún más importante y subyace a toda la ideología del "management":
acabar con la autonomía del profesional “en” su consulta, esa ideología
productiva pretende adaptar el sistema sanitario público a las dinámicas del
mercado y convertirlo en sector productivo (como si antes no lo fuera), para
ello el alto nivel de autonomía profesional de antaño (no era fácil controlar
lo que el profesional decidía bajo criterio técnico puertas adentro de la
consulta), resulta un obstáculo, las DPOs representan un tipo de control
transversal, la consulta se deslocaliza y el poder se transfiere a sistemas de
información-evaluación que desestabiliza el orden organizacional anterior e
instaura uno nuevo.
Es pues una lucha de poder que adquiere un
tono autoritario cuando llega a evaluar el nivel de compromiso con la empresa,
tema conflictivo porque para el profesional lo que primaba hasta entonces era
el compromiso con el paciente y su situación lo que puede llevar a un conflicto
entre empresa y profesional ya que pretende entrar en la subjetividad del
mismo. Eso es así porque el "management" encubre un sistema de poder
basado en la fuerza y la lógica de los resultados se impone a la de las
personas.
El "management" pretende en
último extremo construir nuevas subjetividades más disciplinadas y acordes con
sus objetivos haciendo que los interioricen de forma que la clasificación,
calificación y corrección sean las mismas pero introduciéndoles el prefijo
“auto”. En el caso de las nuevas cohortes de profesionales puede que lo consiga
“da capo”, ya sea en el inicio del ejercicio ya sea modificando los principios
formativos en la universidad; pero con las cohortes precedentes eso se hace a
costa de violentar la racionalidad de la profesión sanitaria previa con otra,
la de la gestión, que le es totalmente extraña y se produce una confrontación
en el terreno simbólico y cultural con un conflicto de valores y de sentido del
trabajo que generan patología(v),
desmotivación e incluso desafección entre los profesionales.
Poder y ahorro, eso recuerda mucho a la famosa frase de un político
conservador español de principios del siglo XX: “todo es interior y economía y
el resto es poesía”
La excelencia es el otro gran tótem del gerencialismo, ya se han ido apuntando algunos
aspectos de la misma a lo largo del artículo. Las palabras no son inocentes y
su uso menos ¿por qué se ha elegido la palabra excelencia? ¿por qué no
magnificencia o cualquier otra? a mi opinión se usa excelencia porque conlleva
un término comparativo, proviene del verbo latino “excellere”: sobresalir , y
quiere decir que el objeto excelente está por encima de otros de su especie o
por encima de lo común, la misma palabra ya conlleva un germen de competencia
que es un pilar básico del generencialismo. Por otra parte es una lucha que,
planteada en los términos del management, es contradictoria y lleva a una
presión explosiva del individuo. Contradicción: si todos somos excelentes, nadie
sobresale, nadie es excelente. Explosivo: porque llegado a ese punto de todos
son excelentes, hay que cambiar los indicadores de excelencia para perseguir
una nueva forma de sobresalir, con lo cual no es alcanzable y lleva a la
extenuación anímica y física vi
Siempre me he preguntado por qué los
profesionales de la salud somos los únicos de entre todos los profesionales de
los servicios públicos – ni abogados del Estado ni jueces ni ingenieros ni
arquitectos lo hacen- que están dispuestos a exigirse una acreditación
continuada y ponerla en manos de sus superiores jerárquicos de la gestión en un
acto que se me antoja casi de auto-inmolación habida cuenta de cómo utilizan
éstos todos los recursos de que disponen para hacer sentir su poder, con
frecuencia arbitrario, sobre nosotros. Ahora, el látigo se lo damos sumisamente
nosotros mismos. Tanto más extraño me resulta por cuanto me consta que la
mayoría de los que yo conozco, y son muchos, siguen formándose durante toda su
vida profesional a un ritmo importante y sin aflojar en sus intereses
autoformativos, como anécdota puedo contar como una administrativa se quejaba
entre desolada y admirada, enterrada en un montaña de carpetas, por el enorme
volumen de certificados de cursos que tenía que compulsar de cada uno de los
profesionales para la solicitud de la carrera profesional, su comentario tras
un hondo suspiro de fastidio y resignación, fue: “estudian Vds mucho ¿no?”
¿A qué viene, pues, concederle la dirección de lo que debo aprender y
renovar a los gestores? Eso es tanto más peligroso por cuanto que se les
concede un arma de discriminación sujeta a su arbitrio que derivará
posiblemente en clasificaciones ajenas a la cuestión técnica o hacia unos
criterios desacordes con el ejercicio profesional cotidiano.
No es difícil de entender si tenemos
presente que el gerencialismo maneja un conjunto de representaciones y de
valores que proponen un ideal común suscitando la adhesión de los individuos y
una ética de empresa y para ello usa ideas y conceptos que, en principio y
racionalmente, son fácilmente aceptables: las evaluaciones son necesarias en
cualquier proceso, la calidad es importante ¿quién renuncia a ella?, la
formación es imprescindible para ello. Además, ligan bien con ese prurito
formativo de los trabajadores intelectuales y el sentimiento de necesidad de no
perjudicar al paciente que se traduce en un “hacerlo bien” en el caso de los
sanitarios. Pero por otra parte, también es cierto que concuerda bien con un
cierto espíritu narcisista de muchos profesionales (vii)
reforzado por los visibles resultados de los indicadores pre-fabricados y que
tiene como elementos aceleradores el omnipresente espíritu de competencia
–premisa fundamental del management (viii)-
y la génesis de esas nuevas subjetividades, ya mencionada, en las nuevas
cohortes de profesionales. Los efectos de depresión, ansiedad, desmotivación,
desafección, despersonalización son correlatos casi necesarios de esa búsqueda
de la falsa excelencia que irán apareciendo a diferentes velocidades y etapas,
ese estado de permanente movilización determinado por la evaluación conduce al
incremento de malestares con una rica variedad de estados de crisis personal,
creatividad desbocada en la falsificación y simulación, la hiperadaptación
anómica y distintos tipos de fugas(ix) que
todos hemos podido observar a nuestro alrededor y, por qué no, en nosotros
mismos.
No es casual que la consideración y
prevención de los riesgos psicosociales ya tengan fuerza normativa y proliferen
los cursos y trabajos de investigación al respecto, forman ya parte de nuestro
acervo de conocimientos recientes porque la patología generada por el
management es abundante y también nos afecta a los profesionales sanitarios,
para eludirla, hoy por hoy, sólo nos queda centrarnos en las necesidades reales
de los pacientes aún a costa de nuestro bolsillo o, si se necesita el
incremento retributivo que suponen, cosa muy legítima por otra parte,
intentarlo sin trampas y sin enfrentamientos entre colegas ni dejar la salud en
ello, no vayamos a caer en eso que llamamos riesgos psicosociales en el
trabajo.
i “Nuevas formas de getión y su impacto en las
desigualdes” M. martín García i M Sanchez-Bayle. Informe SESPAS 2004
ii “Posibilidades y limitaciones de la gestión por
resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los
incentivos” S. Peiró y A. grcía-Altés en Informe SESPAS 2008.
v V. de Gaulejac : “La societé
malade de gestión : idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et
harcèlement social » Paris : editions du Seuil
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